東京医学技術専門学校　−　各種申し込み
 
資料の請求（無料）、及びＡＯ学校説明会・体験入学・学校見学・入学相談会などの申し込みが出来ます。

 ※は必須項目ですので、必ずご記入下さい。
   
※ 学科選択 歯科衛生士科　 臨床検査技師科
※ お名前
※ フリガナ （全角カタカナ）
※ 性　別 男 　 女
※ 生年月日 年　 月 日
※ 住　所 〒 （半角英数）（例：123-4567）
(都道府県・市区町村)
(番地・ビル・マンション名等)
E-Mail （半角英数）

メールアドレスを記入頂いた方には、確認メールをお送りいたします。
PC・ケータイのどちらのアドレスでも結構です。
ケータイの方はドメイン設定（tokyo-igaku.com）をお願いいたします。
また、ご質問などがある場合も返信用としてアドレスを記入してください。

※ 電話番号 （半角英数）（例：12-3456-7890）
学校名 ※選択して下さい。
※ 資料請求 する　 済み
  ＡＯ・学校説明会へ参加ご希望の方は、下記の中から希望の日付にチェックを入れてください。
   
５月２４日（土）　 ６月１４日（土）　 ７月１２日（土）　 ７月３１日（木）
８月２２日（金）　 ９月６日（土）

※本年度のAO・学校説明会は全日程終了しました。
体験入学へ参加ご希望の方は、下記の中から希望の日付にチェックを入れてください。
 
６月２８日（土）　 ７月２５日（金）　 ８月２５日（月）　 ９月２７日（土）

※本年度の一日体験入学は全日程終了しました。
入学相談会へ参加ご希望の方は、下記の中から希望の日付にチェックを入れてください。
 
１０月２５日（土）　 １１月８日（土）　 １１月９日（日） １１月２９日（土） １２月２０日（土）
平成２１年　 １月１０日（土）　 １月３１日（土） 　 ２月２８日（土）
  　※複数選択可。
　※１１月８日（土）・１１月９日（土）は東医祭特設会場にて実施。
学校見学を申し込みの方は、希望の日付を入力してください（日曜日・祝日不可）。
  希望　　 月　 日　 時ごろ
 

※日曜・祝日を除く毎日受付いたします。
  　
希望しない
     
 

メールでの
学校情報を希望

 する　 しない
その他ご質問・ご意見がございましたらご記入ください。
 
  　※ご質問がある場合は必ずメールアドレス欄に間違いなく入力してください。
     
アンケート このＷＥＢページをどのようにお知りになりましたか？
    検索サイト（Yahoo!・Googleなど）で検索して。
    学校情報サイトからのリンク ※サイト名をご記入下さい
    学校情報誌・新聞広告などで見て ※誌名、紙名をご記入下さい
    その他（友達から聞いてなど）
       
※ご記入頂きました情報については、本校の入学案内などの資料発送、及びイベントのご案内以外には一切転用されることはありません。

※インターネットによる情報送信を希望されない方は、入試係（０３−３６２６−４１１１）まで直接ご請求下さい。
   
記入が終了されましたら、内容をご確認いただき下の送信を押して下さい。
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